製造業電気･ガス価格高騰対策支援金事業

【１】申請者の情報

(1)事業者名（法人名または屋号）



(2)事業者名フリガナ



(3)代表者氏名（※個人事業主の氏名）



(4)代表者氏名フリガナ



(5)代表者生年月日



(6)郵便番号（本店）



(7)本店所在地（※個人事業主の住所）



(8)郵便番号（営業所）



(9)営業所所在地



(10)電話番号（※日中、連絡が取れる電話番号を入力ください）



(11)メールアドレス



(12)製造・加工品名


【２】振り込み口座の情報

金融機関
銀行信用金庫信用組合農協


支店名
本店支店


預金種目
普通預金当座預金


口座番号



口座名義


※口座名義は、申請者と同一の名義のものに限ります。法人の場合は法人名義の口座、個人事業主の場合は個人事業主名義の口座。
【３】支援金申請額
■算定対象経費明細（事業用に使用している金額）
※内容に応じた領収書等を添付ください。（下部のファイル添付よりアップロードください。）
※６月分電気代を７月に支払った場合は７月の欄に６月分電気代を記載。

令和4年4月
電気円
ガス円
合計


令和4年5月
電気円
ガス円
合計


令和4年6月
電気円
ガス円
合計円


令和4年7月
電気円
ガス円
合計円


令和4年8月
電気円
ガス円
合計円


令和4年9月
電気円
ガス円
合計円


令和4年10月
電気円
ガス円
合計円


令和4年11月
電気円
ガス円
合計円


令和4年12月
電気円
ガス円
合計円


令和5年1月
電気円
ガス円
合計円


令和5年2月
電気円
ガス円
合計円


令和5年3月
電気円
ガス円
合計円



電気代総合計円　　ガス代総合計円


支援金合計
円 ＝ 電気・ガス代総合計円 × 15%

令和４年４月から令和５年３月の算定対象経費（電気代とガス代の合計）の15％（※上限200万円）が支援金算定

支援金算定対象経費額
円

※支援金額は「支援金算定対象経費額」の千円未満を切り捨てた金額となります。
※支援金の上限額は200万円です。
【４】業種番号

業種番号（４桁）


※業種番号が不明な場合は、業種一覧をご覧ください。（ ※業種番号は大分類 Ｅ　製造業の中分類０９～３２までです ）
▶︎ 業種一覧はこちら

【５】その他添付ファイル

※「誓約・同意書」はこちらよりダウンロードし漏れなく記入してアップロードしてください。

・誓約・同意書
・本人確認書類
・通帳（見開き１ページ）

※＜法人の場合＞確定申告書及び決算報告書または法人の履歴事項全部証明書　※税務署の受付印のあるもの（電子申告の場合はメール詳細）
※＜個人の場合＞確定申告書及び青色決算書または収支内訳書　※税務署の受付印のあるもの（電子申告の場合はメール詳細）

・確定申告書等

【６】ファイルの送信方法

▼必要なファイル（【4】自動車検査証の各画像データ、【５】の各書類）については外部のデータ転送サービスもしくはメールにてお送りください。
※なお、メールでファイルを送信される場合は６MB以内で送信をお願いします。
　送信先メールアドレス：seizou@izumiotsu-shienkin.com

　【参考（データ転送サービス）】
　ギガファイル便　https://gigafile.nu/
　firestorage　https://firestorage.jp/

・データ転送サービスを使用の場合
　URL　
　パスワード　（※パスワードを設定した場合）

個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。